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LA CARTOGRAFÍA, EL GEOPROCESAMIENTO Y LOS SIG EN SALUD

LA CARTOGRAFÍA, EL GEOPROCESAMIENTO Y LOS SIG EN SALUD

Los sistemas de información geográfica se consideran como potentes herramientas de apoyo en el análisis de situación de salud, en la vigilancia, planeamiento y evaluación de intervenciones en el sector salud. Es evidente que el interés por la distribución, los mapas y los sistemas de información geográfica en salud (SIGSA) o en epidemiología (Sig-epi), se ha propagado en las últimas dos décadas. La ventaja de manejar grandes volúmenes de información georeferenciada con rapidez, y su procesamiento mediante técnicas estadísticas desde las más simples a las más avanzadas, promueven su amplia aceptación.54-55

En la vuelta a los mapas, abandonados o secundarios en el quehacer de los salubristas y el reconocimiento actual de su utilidad, participa el acelerado desarrollo de la informática y de uno de sus instrumentos privilegiados, las computadoras personales,56 no obstante han sido decisivos los conocimientos gestados desde la década del sesenta, que permitieron la evolución teórico-metodológica del proceso salud-enfermedad, la prioridad al enfrentamiento de las iniquidades en salud, y la necesidad de definir las bases territoriales del sistema de salud en el marco de la descentralización -todos procesos que fomentaban la atención a lo territorial y a lo local. Otro de los componentes de estos procesos ha sido la difusión de enfermedades emergentes o reemergentes, que exigen nuevos recursos metodológicos para su documentación.

Un necesario esclarecimiento debe ser realizado, la historia recoge importantes contribuciones de elaboración de mapas y de lo que pudiéramos llamar "sistemas de información geográfica manuales” en la salud, con la superposición de varias informaciones necesarias en el análisis de los eventos en cuestión. Las tres modalidades de representación cartográfica de datos o informaciones: puntos, líneas y áreas, han sido recursos esenciales, especialmente para el trabajo de campo operativo o inves-tigativo.57 La utilización de técnicas de análisis espacial como el geoprocesamiento son medios de aproximación a la realidad y no constituyen un fin. Al respecto se planteará que La verdadera Geografía Médica empieza cuando la cartografía de la enfermedad o la muerte acaba.17 Los mapas son recursos esenciales, especialmente cuando se requiere de trabajo de campo operativo o investigativo. Un interesante ejemplo es el de la institucionalización por el Ministerio de Salud de Brasil de los llamados "reconocimientos geográficos” que aunque influenciado por la antigua ”Geografía Médica”, y fundamentado en concepciones de enfermedad y de espacio hoy rebasadas, los croquis de campo, han colaborado históricamente en el control de endemias en este país.

Otra dirección impulsada en este país para la implantación del Sistema Único de Salud, atiende las delimitaciones de unidades administrativas del sector y la articulación de los niveles de atención, revelando la importancia de identificar unidades relativamente homogéneas en condiciones de vida, en el interior de estas unidades y definir puntos o áreas de mayor vulnerabilidad ante las enfermedades o la muerte, haciendo énfasis en el análisis de la territorialidad humana. 

Aunque con significativas contribuciones, consideramos que en Brasil los nuevos lineamientos de investigaciones en espacio y salud, han sido muy poco incorporados a la práctica del control de enfermedades, ya sea por resistencia del sector de vigilancia en salud, o por la falta de empeño de las instituciones de investigación.

Actualmente se aprecia una tendencia progresiva al empleo de la cartografía automatizada en las investigaciones y a la gestión en el sector salud con el uso de diferentes softwares para retratar o interpretar distribuciones, componentes o eventos. Aunque sin exploración exhaustiva conocemos trabajos de este corte en varios institutos de investigación y universidades de Venezuela, Costa Rica, Panamá, Argentina, México, Brasil, Cuba, Ecuador, Honduras y Colombia. 

Estos trabajos generalmente desarrollan tanto la cartografía automatizada como los sistemas de información geográfica que en muchas ocasiones se construyen de forma incidental y no para su alimentación o actualización periódica, características que teóricamente distingue a estos sistemas. Debe esclarecerse que no existe una relación directa entre la cartografía automatizada, y los sistemas de información geográfica, ella es incluso anterior al desarrollo de sistemas, y aún se utiliza como técnica frecuente en la redacción de mapas. 

La primera ventaja de los SIG, es que permite sistemáticamente la síntesis y análisis integrados de indicadores epidemiológicos, ambientales, demográficos, sociales, culturales y otros, en diversas escalas y unidades espaciales de referencia. También evita el uso exclusivo de datos clínicos, biológicos, o demográficos (sexo y edad), con los cuales tradicionalmente se realizan los análisis territoriales en salud, estos instrumentos son una vía en la necesaria coherencia entre el marco teórico del proceso salud-enfermedad y en el metodológico-operacional.58,59

No pocas limitaciones se enfrentan en los procesos que introducen estas nuevas técnicas. Apartando las estrictamente asociadas a los recursos materiales, son frecuentes la falta de correspondencia entre las unidades territoriales en que generan las diferentes bases de datos, los diferentes sectores administrativos, la diferencia de formatos, la carencia en formato digital y principalmente la dispersión de las informaciones necesarias y la definición del costo para la obtención o elaboración de los bancos de datos.60 Atención especial deberían tener las reflexiones acerca de la "alimentación” de los SIG en salud. Los SIGSA o los mapas, no eliminan sino reproducen las deficiencias de los sistemas de información en salud, así como las de sistemas de otros sectores.

En nuestro contexto latinoamericano, existen dos limitaciones particulares en el uso de estas herramientas, especialmente para su aplicación en el análisis de la morbilidad y la mortalidad: las fuentes de información y las divisiones territoriales, particularmente heterogéneas e inestables en niveles territoriales inferiores.

En relación con las fuentes, en los sistemas de información en salud se observa:

  1. La inexistencia (o incapacidad) de los servicios en grandes extensiones que permitan notificar de forma sistemática y vertical la información de morbilidad -hasta de aquellas consideradas declaración obligatoria- y de la mortalidad, tanto por carencias de cobertura de recursos humanos e infraestructurales, como por problemas de acceso físico y social de las poblaciones a los servicios. En ciertas áreas se suplen las carencias de profesionales con recursos humanos alternativos tales como los agentes comunitarios.
  2. La escasa regularidad de la integración de los datos de la medicina privada, con la proveniente de otras instituciones del ministerio de salud u otras dependencias gubernamentales de servicios de salud.

La cobertura de recursos humanos en el sector, especialmente la de médicos y enfermeros es muy variable e insuficiente en amplias áreas. La cantidad de médicos por 10 000 habitantes, varía entre poco menos de 2 y más de 50, mientras en la primera unidad político-administrativa (departamento, estado o provincia) estas variaciones son entre menos de 3 y más de 20 en Perú (1998), de 4 a 52 en Venezuela (1996), de 4 a 32 en Brasil (1999).61-63

Observando el indicador de subregistros de mortalidad en la región, se aprecia que en algunos estados, estos alcanzan cifras que superan el 50 %, como en Honduras. En Perú fue estimado un subregistro de 40 % para el año 1996, y en algunas provincias superaron el 70 % y llegaron hasta el 88,5 %. 

A esta situación se suma la proporción de muertes por causas mal definidas. Para 1997, en Brasil era de 15,1 %, mientras en estados como Marañón llegaba al 40 % y a 48 % en el de Paraiba; en Perú estas defunciones representaron aproximadamente el 30 % del total y en algunas provincias superaron el 80 % de las notificadas.63,64

Las unidades y las escalas, como ejes centrales de los análisis espaciales, están íntimamente asociadas a las fuentes de datos e información. Son estos los factores que deciden el alcance, y la pertinencia de los resultados. Los datos que se generan en los diversos sistemas de información de cualquiera de los componentes del sistema de salud, están referidos a una unidad geográfica que se corresponde con un determinado nivel de la administración del sector, o de la administración político-administrativa, por tanto son susceptibles de tener una representación cartográfica. Son siempre recortes territoriales que pueden revelar u oscurecer diferencias, y hasta sugerir interpretaciones de variaciones que en realidad son aleatorias.65

La notificación de enfermedades u otros eventos de salud, parten del individuo (puntos), para agregarse en sucesivas unidades político-administrativas (áreas), que tienden a ser más extensas y heterogéneas, y por tanto enmascaran progresivamente los verdaderos espacios –territorios en que se producen los daños, o la distribución más precisa de determinados problemas y necesidades en salud. La expresión agregada a una unidad político-administrativa, generalmente municipio, disuelve los espacios poblacionales de prioridad, y disminuye las posibilidades de intervención más eficiente, eficaz y sobre todo más equitativa. 

Durante las dos últimas décadas, se ha observado la aplicación de procedimientos para la reducción de la heterogeneidad interna de las unidades administrativas, que además facilitan la obtención de datos ambientales y de condiciones de vida. 

Se han destacado entre ellos dos procedimientos metodológicos:

  1. La desagregación de los datos de unidades político-administrativas o administrativas del sector salud, a barrios, unidades censales, unidades básicas de información territorial, cuencas o subcuencas hidrográficas, áreas de salud, áreas tributarias de unidades de atención, microáreas y otras.
  2. La localización puntual o areal de los eventos o procesos, sea desagregada o directa, tales como el lugar de residencia del enfermo o del fallecido, o de ocurrencia del problema de salud, probable de infección, notificación, o la combinación de algunas de estas localizaciones, focos de vectores, fuentes de contaminación, áreas con desigual distribución de componentes del saneamiento y otros. Esto es posible siempre que se cuente con las direcciones en los registros, o de la extensión precisa de los eventos, o que puedan ser recuperadas mediante trabajo de campo. Para estos objetivos, se aprecia el uso creciente en algunos países, de los sistemas de posicionamiento global (GPS).

Mientras la primera alternativa permite la lectura de los procesos en grupos poblacionales con mayor homogeneidad de condiciones ambientales y de vida, la segunda tiene la ventaja de que la georeferenciación permite diferentes formas de agregación de datos, y la construcción de nuevos agregados –unidades espaciales– según los intereses. 

Por otra parte, la definición de la escala es un recurso necesario aunque artificial. La definición territorial de estudio o de actuación en salud, impone una escala geográfica que no define directamente una escala cartográfica. La escala geográfica exige aprehender los sistemas de objetos y acciones que integran el espacio geográfico, donde se expresan asignaciones verticales y horizontales, o sea resultante de acciones regionales, nacionales y hasta supranacionales. En este espacio se organizan y articulan redes que actúan de forma simultánea sometidas a una complicada dinámica.66 

De esta forma la escala geográfica tiene compromisos teóricos con el contenido de las estructuras y procesos espaciales, y por la expresión sintética de las varias escalas que se expresan en un lugar, mientras la escala cartográfica tiene compromisos teóricos con los que a una determinada relación 1 en X, puede ser representado, o sea con la precisión de la representación y la exactitud de las mediciones. La escala cartográfica como característica más importante de un mapa, decidía la dimensión total de la ilustración de un territorio,57 no obstante, las actuales técnicas automatizadas, permiten ampliar o reducir fácilmente un mapa o partes de él, lo que a diferencia de lo que algunos consideran, no produce un cambio en la escala. 

Aunque en asociación íntima con la unidad, la escala no decide la precisión del conocimiento, ni la interpretación de la diferenciación espacial de cualquier evento o proceso. Esto es, a la misma escala se puede conocer mejor o no, según las unidades de observación o los contenidos asignados a ella.

En especial en la década del noventa, se observaron avances en la elaboración de SIG en diversas escalas territoriales, y para diferentes objetivos; se identificaron como direcciones para su aplicación, el análisis de datos espaciales, el desarrollo de técnicas para el trabajo de campo de salud, y la aplicación de técnicas de estadística espacial. Entre ellos pueden citarse el SIG para el control de enfermedades transmisibles como la malaria en Brasil, para la vigilancia en salud y la estratificación territorial de riesgos de algunas entidades en provincias de Cuba, y en la elaboración de altas de salud de actualización sistemática como en el caso de México. 

Una de las primeras experiencias de aplicación de SIG en salud en el contexto latinoamericano, fue la construcción y aplicación del sistema denominado Blade Runner, en el marco del proyecto de los sistemas locales de salud, desarrollado por la Organización Panamericana de la Salud y el Programa de Cooperación Italiana en varios territorios de Brasil. El proyecto iniciado en 1989, en el distrito de Pau de Lima, un área suburbana de la ciudad de Salvador, estado de Bahía, tuvo varias etapas que contemplaron la división del distrito en "microáreas”, la aplicación de métodos de aproximación rápida entre otros, así como la georeferenciación de componentes ambientales y de condiciones de vida, incluyendo los recursos infraestructurales del sector. En total fueron creados nueve conjuntos de bases de datos en el sistema incluyendo información demográfica, socioeconómica y epidemiológica. A pesar de la efectividad de tal sistema, la experiencia fue abandonada.35

De interés especial son las acciones que desarrolla el Programa de Análisis de Situación de Salud, de la División de Salud y Desarrollo Humano (HDA/HDP) de la OPS para promover el desarrollo de estas herramientas en países latinoamericanos. Además de interesantes productos como el atlas de Indicadores Básicos, documentos guías y de entrenamiento, se ha fomentado el uso de un software específico para investigaciones epidemiológicas denominado SigEpi.

A las aplicaciones del geoprocesamiento en salud, también las acompañan las preocupaciones teórico-metodológicas sobre la aplicación del arsenal teórico y metodológico de la geografía, de la cartografía y concretamente del espacio geográfico en la salud.67-69 

Los mapas como recursos atractivos, pueden reducir la preocupación por la calidad y cobertura de los datos de enfermedad, muerte y otros problemas de salud o por la heterogeneidad interna de las unidades de medición; mientras, la generalización de su uso, incorpora deficiencias derivadas del desconocimiento o utilización incorrecta de métodos de representación cartográfica.

Sería conveniente suscitar reflexiones más profundas y detalladas por países, acerca de las experiencias en el empleo de la cartografía automatizada, o en la construcción de SIG en salud, que permitan identificar, las fortalezas y debilidades que se enfrentan para:

  • Medir eventos y sus determinantes.
  • Identificar espacios de producción de daños a la salud.
  • Definir modelos y patrones de distribución espacial, a partir de unidades político administrativas u otras unidades alternativas.
Reflexiones generales: líneas y temas prioritarios

En la aproximación a la totalidad, a la complejidad de nuestros objetos, exigencias del quehacer profesional, surgen temas de prioridad, donde confluyen un número a veces inimaginable de saberes científicos, tecnológicos, fraguados por las disciplinas humanísticas. El bienestar y la salud de la población es uno de ellos. 

La evolución de las relaciones entre la geografía y la salud han sido inconstantes y aislados en países latinoamericanos. De forma convencional pueden identificarse tres etapas generales: la primera asociada a médicos que desarrollan estudios sobre enfermedades infecciosas y parasitarias "tropicales” durante el siglo XIX y los inicios del XX; la segunda es una etapa de silencio y esfuerzos puntuales de médicos de diferentes especialidades y algunos geógrafos, también interesados en lo fundamental en enfermedades infecciosas y parasitarias. Una tercera etapa con mayor visibilidad a partir de la década del ochenta, cuando epidemiólogos y salubristas, refuerzan la atención a la espacialidad de las enfermedades y a la geografía de la base territorial de los sistemas de salud y sus componentes, en el marco de las llamadas reformas del sector salud. Esta coincide con la atención priorizada que asume la cuestión ambiental y sus relaciones con la producción de problemas de salud. 

Por otra parte en íntima asociación con los avances de la medicina social y la salud colectiva, se incrementa la incorporación del análisis espacial de los contextos en que se desarrollan los procesos de reproducción social, decisivos en los modos, condiciones y estilos de vida. Distribución, localización o focalización, ganan protagonismo como un tema necesario en la documentación de las desigualdades e iniquidades sociales y de salud, mientras las unidades administrativas y de atención de la base territorial del sistema de salud, se definen y redefinen, considerando la mayor homogeneidad interna y racionalidad según las redes de relaciones sociales.

En esta última etapa que transitamos se hace evidente el papel impulsor de la vuelta a los mapas, con la entrada de las nuevas herramientas del geoprocesamiento y los SIG, que se integran a las prioridades de investigación y acción. Las líneas y temas generales que actualmente se desarrollan se sintetizan en la figura 1.

FIG. 1. Líneas generales de abordaje de las relaciones entre geografía y salud.
Fuente: Elaborado por los autores.

Por otra parte las relaciones del arsenal teórico y metodológico del espacio geográfico con la salud pública se estrechan al considerar su nivel de análisis poblacional, su carácter interdisciplinario en la investigación, e intersectorial en la acción, y su capacidad de articular las acciones gubernamentales con la de las comunidades educadas y organizadas, y los servicios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades o discapacidades, con los que procuran el mejoramiento ambiental físico y social.70

De esta forma la aproximación a la diferenciación territorial y espacial de un problema de salud, o de problemas y necesidades de salud, permite ampliar el estudio de las regularidades de distribuciones y la identificación de tipos, estratos, patrones y otros procedimientos de clasificación espacial y territorial, que se integran al sistema de acciones y actividades contenidas en la gestión en salud (fig. 2).

FIG. 2. Objetivos y procedimientos generales de las investigaciones geográficas aplicadas a la salud pública. 

Establecer como rutina el conocimiento de la distribución geográfica de problemas de salud, según las más amplias desigualdades ambientales y de condiciones de vida de la población, o sea de grupos en espacios poblacionales, es un componente alternativo en la búsqueda de racionalidad y equidad de las políticas públicas y de salud. Resulta cada vez más frecuente la documentación de las profundas desigualdades e iniquidades sociales y en salud, que se despliegan en Latinoamérica según estratos de condiciones de vida, necesidades básicas insatisfechas, desarrollo humano y otros, en unidades territoriales y espaciales subnacionales. 

Los análisis de situación de salud son intrínsecamente espaciales y exigen de la adopción de unidades para la representación de indicadores. Mientras mayor sea la identidad de la población de estas unidades más efectivos serán los diagnósticos, y planeadas las acciones de salud. Por otra parte la situación de salud no es atributo de los grupos sociales, ni de las unidades espaciales en sí mismas, sino resultado de las relaciones de los grupos sociales en su territorio, que ofrecen un contexto dinámico particular. La "desterritorialización” que indica directamente una pérdida de identidad con el lugar, y crea una nueva situación de salud, por ejemplo con cambios conductuales y comportamentales, incluidos importantes componentes del cotidiano, como los hábitos alimentarios, aparece como un tema de especial atención en nuestra área. Ella es reflejo de la intensificación de flujos migratorios y la desestruc-turación de las redes sociales, factores conocidos en la aparición o intensificación de nuevos problemas en la salud colectiva.71,72

Los enfoques geográficos necesitan extender las propuestas alternativas que en la actualidad se desarrollan, como apoyo en la necesaria profundización de los procesos de producción de daños a la salud y el bienestar, así como para la definición de problemas y necesidades en salud de grupos en espacios concretos, más precisos y documentados. 

La proximidad y complementariedad de los marcos conceptuales entre la geografía y la salud fueron identificadas por los no geógrafos, cuando aún nuestra ciencia en el llamado Nuevo Mundo estaba en formación. A pesar de los intentos de algunos geógrafos latinoamericanos, la Geografía Médica o de la Salud, no es una disciplina consolidada en la formación académica, ni en la inserción institucional de este profesional en el sector salud. Teniendo en cuenta el desarrollo de actividades de formación de pregrado y postgrado, investigativas, publicaciones y en especial la incorporación de médicos, geógrafos y otros profesionales, así como el evidente interés de instituciones de salud, podemos identificar algunos países líderes como Argentina, Brasil, México y Cuba. 

Hace poco más de 20 años analizando la situación de la geografía fue planteado: Es posible que hayamos perdido nuestro monopolio sobre los conocimientos espaciales o la capacidad de comprender cómo se organiza la vida humana sobre la superficie de la tierra, pero continuamos siendo los únicos que damos prioridad al espacio y a la localización.73 La defensa de la distinción disciplinaria es hace más de una década improcedente, más aún en el caso de la geografía, donde se disuelven las especificidades que aprendimos en las aulas, por un proceso donde conscientes o no, en varias ciencias se elimina la dicotomía naturaleza-sociedad, y se amplía el uso del lenguaje cartográfico. 

La progresiva utilización que profesionales no geógrafos hacen de conceptos y enfoques provenientes de la geografía, y hasta el desarrollo de procedimientos metodológicos y técnicas que ellos han propiciado, concretamente en los nuevos "análisis espaciales en salud”, no amenazan el desarrollo de la débil geografía de la salud latinoamericana. No obstante consideramos urgente que los geógrafos que se interesan por temas de salud y salud pública en nuestros países, exploren profundamente sus posibles contribuciones, más allá de aciertos y desaciertos de las aproximaciones que en la actualidad se desarrollan.

En el sector salud de varios países latinoamericanos, las nuevas técnicas de análisis espacial han sido utilizadas casi únicamente para incentivar el desarrollo de técnicas estadísticas espaciales, lo que puede ser ampliado al análisis de situaciones (en el sentido latino de sitio como lugar), mientras, los procesos de incorporación de contenidos provenientes de la geografía, son aún muy débiles.

En un balance general, y a pesar del incremento de geógrafos interesados por los temas de la salud, tanto la producción teórica, metodológica, como los trabajos empíricos, han partido fundamentalmente de epidemiólogos, sanitaristas y otros profesionales. La disponibilidad de recursos tecnológicos, preocupa menos, que la posibilidad de concretar la incorporación de estos enfoques, y la de movilizar recursos humanos motivados y entrenados para tales fines.

En contextos geográficos, en puntos, líneas, áreas y redes geográficas, representado o no en mapas, operan los procesos determinantes de los problemas de salud-enfermedad y se desarrollan las acciones para su mejoramiento. Aunque el abordaje de la enfermedad o de la muerte como manifestación individual se mantendrá, se avanza progresivamente hacia una práctica de la salud pública dirigida a promover salud y no dar preferencia al cuidado de la enfermedad.74 En ese camino, aceptamos sin objeción, que la situación, el estado o el perfil de salud de una población es una manifestación de los lugares, resultado de una acumulación de situaciones históricas-actuales, ambientales-sociales y sobre todo políticas, que sustentan los contextos en los cuales se producen los problemas de salud y las incapacidades para la intervención sobre ellos. 

Poco hemos hecho los geógrafos para fomentar el diálogo con los profesionales de la salud, o poco hemos logrado en nuestros intentos, pero es cada vez más evidente que existe un enorme potencial para el desarrollo de esta articulación y en especial para conocer e interpretar y actuar sobre la desigual distribución de daños a la salud -al bienestar humano-, y concretamente en la reducción de las iniquidades sociales en América Latina.

Categoría: GEOGRAFÍA DE SALUD TERRITORIAL | Ha añadido: rodrigo_geografo (22/10/2010)
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