Luisa Íñiguez Rojas1 y Christovam Barcellos2 INTRODUCCIÓNLa tenue visibilidad histórica de la dirección geográfica que estudia la salud humana, no es un hecho particular de Latinoamérica. Su desarrollo mundial se ha caracterizado por esfuerzos aislados e inconstantes en algunos países, la ausencia de intentos en otros y excepciones de los que pudiéramos llamar líderes, tales como Reino Unido, Francia, Bélgica, Estados Unidos de América, Alemania y Rusia, entre otros.
La geografía médica o de la salud no ha conseguido consolidarse como dirección científica y aún es poco reconocida, hasta entre los profesionales de la geografía en nuestro contexto latinoamericano.
En la década del noventa, sin embargo, se asiste a la intensificación de trabajos de investigación y publicaciones, que podrían considerarse contenidos en la geografía de la salud; así también, de la inserción de geógrafos en el sector salud de varios países. Estos hechos evidencian un renovado interés y la ampliación de este campo secular del quehacer geográfico.
El presente trabajo explora la situación latinoamericana, a partir de los factores que condicionan los avances y limitaciones en diferentes países del área, con especial atención a Brasil, México y Cuba. Trata la evolución de la geografía de la salud, y las formas en que el arsenal teórico y metodológico de la geografía es actualmente incorporado tanto en el estudio de la distribución de enfermedades, muertes y otros daños, como en la estructuración de los sistemas de salud. Se destaca el positivo impacto del empleo progresivo de los análisis espaciales en la salud pública, y la pertinencia de una cuidadosa evaluación de sus resultados. A partir de reflexiones epistemológicas sobre abordajes geográficos del proceso salud-enfermedad, se elabora un cuadro síntesis, que expone las líneas y temas prioritarios que en el contexto latinoamericano, permiten apoyar acciones en favor de la satisfacción de las necesidades en salud y de la equidad en la vida de sus pueblos.
Para reflexionar sobre las relaciones entre la geografía y la salud, es necesario distinguir entre el desarrollo de la disciplina Geografía de la Salud, por geógrafos, o no geógrafos, y la incorporación de conceptos y procedimientos metodológicos de la geografía por profesionales formados dentro de las Ciencias Médicas.
Trataremos ambas tendencias y de forma convencional distinguiremos entre el desarrollo histórico y reciente, destacando los cambios acontecidos en las últimas décadas, y en especial el papel de la irrupción de los sistemas de información geográfica (SIG), y otros recursos tecnológicos incorporados a la cartografía de la salud y de la salud pública. CONSIDERACIONES SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LAS RELACIONES ENTRE LA GEOGRAFÍA Y LA SALUDEs aceptada internacionalmente la división convencional de la Geografía Médica o de la Salud, en dos principales campos de investigación: - El tradicional, geografía de las patologías o nosogeografía, encargada de la identificación y análisis de patrones de distribución espacial de las enfermedades y sus determinantes.
- El contemporáneo geografía de los servicios de salud, ocupada en la distribución y planeamiento de componentes infraestructurales y de recursos humanos del sistema de salud.
La primera de estas direcciones trató en sus inicios, casi exclusivamente, de las enfermedades transmisibles, y amplió sus intereses hacia las crónicas del pasado siglo. La segunda ha centrado la atención en la estructura geográfica del sistema de salud, según la distribución de la población y la accesibilidad física a estos, procurando incrementar la eficiencia y la racionalidad del sistema.
De esta forma casi sin excepción, es posible clasificar los estudios, en aquellos estrechamente vinculados a la epidemiología, o los que abordan la administración y gestión del sector salud. Como todas las clasificaciones son relativas según los criterios definidos por sus autores, una amplia discusión se suscitaría al intentar en marcos teóricos y sobre todo prácticos, suponer que todos los múltiples profesionales responsables por la administración del sistema de salud hacen también epidemiología. Al respecto se ha planteado que la geografía médica nunca consiguió establecerse firmemente como disciplina independiente de la epidemiología.1
El desarrollo de las relaciones entre la geografía y la salud en Latinoamérica, se asocia a la propia historia de nuestros países. La colonización de nuevas tierras, exigió de los navegantes europeos la descripción de los peligros que traía vivir en la América Tropical. Los primeros estudios sobre la distribución de las enfermedades, se fundamentaron en los principios hipocráticos; era por tanto una preocupación esencial la documentación sobre la enfermedad antes desconocida, y la identificación de las condiciones climáticas que le servían de soporte. Según esta tendencia, las enfermedades eran características de los lugares, hecho favorecido por la baja movilidad de las poblaciones en el período colonial.
El intenso debate sobre el papel de los miasmas en la producción de las enfermedades acompañó la producción del conocimiento que se gestaba. La investigación simultánea de las enfermedades y sus determinantes permitió el establecimiento de los nexos entre el ambiente y la salud. Ejemplos significativos fueron los descubrimientos del médico cubano Carlos J. Finlay -del vector y los mecanismos de transmisión de la fiebre amarilla, antes que se identificara el agente patógeno-; y del médico brasileño Carlos Chagas -del ciclo de transmisión de la enfermedad que después llevaría su nombre, enfermedad de Chagas; mediante la observación de su vector, el barbero, antes de conocerse el agente infeccioso, o las señales y síntomas de la enfermedad.
Las relaciones entre las condiciones higiénicas de las ciudades y los medios en que se desarrollaron obras de ingeniería, y la aparición de epidemias de gran impacto social y económico, como malaria, cólera, fiebre amarilla, varicela y otras, promovieron a pesar del conocimiento incompleto sobre los mecanismos de transmisión, la adopción de medidas de saneamiento, varias de ellas de carácter militar, para el control de las epidemias. Fueron exponentes de estos hechos la construcción del Canal de Panamá y el monumental proyecto de construcción del ferrocarril Madera-Mamoré en la Amazonia Brasilera.
El impacto positivo de tales acciones, promovió la consolidación de una visión higienista del proceso salud-enfermedad, que distinguió a toda una generación de médicos preocupados por los factores ambientales. Algunos autores consideran que esta escuela marcó los antecedentes de la Ecología Médica.2
El desarrollo de la microbiología, principalmente después de la I Guerra Mundial, trajo nuevos instrumentos de análisis e intervención sobre las enfermedades transmisibles. El triunfo de la corriente "bacteriológica” sobre la "telúrica”, significó el desplazamiento momentáneo de la Geografía Médica, con el abandono a la mirada ambiental y la preocupación casi exclusiva por una medicina que curaba a los hombres y no a los contextos de producción de los problemas de salud.3 El trabajo de campo de los sanitaristas, se centró en la búsqueda de componentes de la tríada hospedero-agente-parásito, sobre la base de la unicausa-lidad de las enfermedades -que producidas por un microbio, en un determinado ambiente- causaban un cuadro clínico característico.
No obstante, los intereses coloniales y los procesos de expansión del capitalismo, renovaban el interés por la localización geográfica que acompañaba a la naciente "medicina tropical”. Varias obras publicadas en Latinoamérica bajo estos enfoques, fundamentaban el papel del clima, la topografía y los ambientes naturales en general, como determinantes de la ocurrencia de enfermedades. Son ejemplos de ellas Du Climat et des Maladies du Brasil publicada en 1844, la Geografía médica y climatología de la república mexicana de 1889, la Geografía médica y patología de Colombia de 1915, Condiciones higiénico sanitarias del Valle del Amazonas de 1912, Contribución al estudio de la geografía médica y de las condiciones higiénicas de la República del Ecuador de 1917 y Estudios sobre geografía médica y patología del Perú publicada en 1925.4-9 En algunos casos, los conocimientos emanados de estas obras, fueron utilizados para fomentar tesis racistas e imperialistas fundamentalmente durante el período colonial.
De esta forma se suponía que una vez identificados los agentes etiológicos o los medios de transmisión, la prevención y la cura estarían resueltos, por lo cual se descuidaban u omitían los determinantes causales relacionados con el hospedero o con el ambiente.10,11
Aún sin estudios profundos, al caracterizar la producción histórica de trabajos que relacionan la geografía con la salud, se aprecia la participación exclusiva de profesionales, con formación médica, higienistas, salubristas e infectólogos. De forma similar son tratadas solo enfermedades infecciosas y parasitarias, como malaria, Chagas, oncocercosis, leishmaniasis, cólera, fiebre amarilla y lepra entre otras, incluidas entre las llamadas enfermedades tropicales, en algunos casos en realidad secuestradas en los trópicos, y contenidas dentro del quehacer de la Medicina Tropical. La distribución de las enfermedades y la información de la geografía de los lugares, brindaba conocimientos acerca de los mecanismos de transmisión, considerados esenciales para la lucha contra estos azotes.
En el período de posguerra aparecieron obras que abordaban el proceso salud-enfermedad, más allá de sus condicionantes ambientales. La Geografía del hambre escrita por Josué de Castro, y publicada en Brasil en 1946 -hasta donde tenemos conocimientos- puede considerarse la primera obra de Geografía de la Salud escrita por un geógrafo latinoamericano, aunque su autor, poseía la característica muy poco común de haber sido formado también en Medicina.12 Inscrita en el pensamiento geográfico de la época, centró la atención en los efectos de la nutrición sobre la vida de las poblaciones del país y de sus regiones, con la particularidad de que superando las visiones exclusivas de los condicionantes climáticos o del ambiente natural, discute abiertamente la influencia de las formas de organización social del espacio en los padecimientos de las poblaciones. Fue sin duda una obra adelantada a las ideas que sustentaron posteriormente la geografía crítica en la región. Su posterior obra la Geopolítica del hambre, publicada en 1951, incluye este flagelo como un problema de salud pública en Brasil, y lo argumenta como resultado de un cuadro social y político perverso, en los sertones nordestinos y en otras partes del mundo.13
Otro ejemplo de superación del modelo ecológico determinista, es la obra dedicada a las endemias rurales, Problemas brasileros de higiene rural, escrita por el médico Samuel Pessoa en 1949. En ella se incorporan de forma explícita, asociaciones geográficas y factores sociales como determinantes que agravan o reducen la vulnerabilidad a enfermar. Los múltiples trabajos de este autor, y su escuela de pensamiento se consideran las más importantes contribuciones para el análisis de las relaciones entre las endemias y la organización del espacio en Brasil. También se abordan las principales endemias del país en la Geografía médica del Brasil, de Lacaz y otros experimentados médicos, publicada en 1972, y hasta la actualidad la única dedicada explícitamente a este tema con alcance nacional.14-16
Por otra parte se destacan los trabajos de Sáenz de la Calzada eminente geógrafo español, exiliado en México inscritos en las tendencias de la época, más cercanas a las llamadas Topografías Médicas o la Climatología Médica. Fundador de la Cátedra de Geografía Médica, en la Facultad de Filosofía, probablemente la primera en Latinoamérica, al menos en el campo de la geografía, este autor publica importantes materiales como Los fundamentos de la geografía médica, en 1956 donde desarrolla ampliamente la teoría de las relaciones entre la geografía y la salud. Otras obras posteriores sobre la temática fueron La geografía médica en México a través de la historia publicada en 1971, Hidrología médica general y del estado de Michoacán en 1974.17-19
Se distingue el hecho de que la Comisión Permanente del Segundo Congreso del Instituto Indigenista Interamericano celebrado en el Cuzco en 1949, recomendara en su dictamen final "La elaboración de una Geografía Médica de las principales zonas en que habitaban las poblaciones indígenas de América, fomentando especialmente los estudios climatológicos." 20
Es evidente por tanto, que coexistían tanto la concepción exclusiva de la geografía como Naturaleza, y aquélla que comenzaba a explorar la geografía humana, con la introducción de los factores sociales en la producción de enfermedades y la consideración del espacio como producto social. En íntima relación con la eliminación o erradicación de enfermedades infecciosas, mediante acciones desarrolladas por el sector salud, fundamentalmente emanadas del desarrollo de la tecnología médica en las dos últimas décadas del pasado siglo, se asiste a cambios significativos de los abordajes geográficos aplicados a la salud. A continuación exploraremos estos cambios. GEOGRAFÍA Y SALUD EN LAS DOS ÚLTIMAS DÉCADAS DEL SIGLO XXA partir de la década de los años ochenta, se observa un renovado interés por la distribución geográfica de las endemias en algunos países, enriquecida o complementada ahora con los recursos de la conceptualización del espacio geográfico. La pérdida de un nicho ecológico específico donde se producen algunos problemas de salud y la complejidad de los sistemas ecológicos y sociales, promovió la incorporación de conceptos geográficos esenciales como el de "organización y dinámica espacial” en los estudios de distribución de enfermedades.
Especialmente en Brasil fue desarrollado un método de abordaje de las endemias, que al privilegiar la organización del espacio, permitía una mejor comprensión de la producción de entidades nosológicas. El lugar aportaba contenidos decisivos de interpretación de la producción de enfermedades, bajo la fuerte influencia del pensamiento del geógrafo Milton Santos y de corrientes marxistas de la geografía.21-23
Son ejemplo de esto las investigaciones sobre la enfermedad de Chagas, y esquistosomiasis, que se elaboraron a partir de nuevas aproximaciones metodológicas, y posteriormente los estudios de entidades emergentes o reemergentes, como SIDA y tuberculosis, cólera, y muertes violentas entre otras. Se destacan como las principales instituciones donde se han promovido estos abordajes teórico-metodológicos la Escuela Nacional de Salud Pública de la Fundación Osvaldo Cruz del Ministerio de Salud de Brasil, la Universidad de San Pablo, el Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Federal de Bahía y la Universidad Estatal de Campinas.24-27 Los más significativos aportes han sido realizados por Sabroza, Silva, Barreto, Leal entre otros, los cuales se considera, han construido una línea propia de desarrollo de la epidemiología brasileña.15
De cierta forma asociado a este desarrollo se produjeron trabajos aplicando estos nuevos enfoques, en el Instituto "Juan César García” de Ecuador, como los que analizaron la organización espacial y la producción de la malaria y la oncocercosis en diferentes territorios.28,29 (Espinel M. Aspectos epidemiológicos y socioeconómicos de la oncoarcosis en el río Cayapos, provincia Esmeraldas, Ecuador. [Disertación]. [Tesis de Maestría], Río de Janeiro: Departamento de Medicina Tropical. Fiocruz; 1993.)
También en la década del ochenta convergen varios procesos que impulsan en América Latina la relevancia del espacio y del territorio en la salud pública. A inicios de la década se consolida en el ámbito de la planificación el enfoque llamado "estratégico” que desarrolla una nueva óptica para abordar la problemática social.30 Convergen en él las siguientes condicionantes: - La pérdida progresiva de capacidad del sector salud para atender las necesidades de la población.
- La definición de la estrategia de la atención primaria, para promover "Salud para todos en el año 2000” y la disminución de las iniquidades de la región.
- La urgencia de superar las prácticas estrictas de la medicina biologicista, o de la salud individual por las de la salud colectiva, y de revelar los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad.
- El fomento de la participación social en las acciones transformadoras del sistema de salud.
Se trataba por tanto de ordenar y planificar a partir de principios tales como equidad, eficiencia, eficacia, universalidad, integralidad, flexibilidad, descentralización y regionalización, todo lo relacionado íntimamente con el territorio. Eran así impulsadas las transformaciones de los sistemas de salud en el marco de los costos económicos y de la deuda social de los países, como consecuencia del ajuste estructural de sus economías.31
A fines de aquella década, e inicios de la de los años noventa, se consolida la propuesta de los llamados Sistemas Locales de Salud como componente táctico para aplicar la atención primaria en salud, cuyo eje conceptual era la definición de una población objetivo sobre la base territorial. (Blanco J, Sáenz ZO. Condiciones de vida y salud en el ambito urbano. La Habana: Facultad de Salud Pública; 1991.p.16,17.) En este marco, también se consolida el análisis de las relaciones entre condiciones de vida y salud, que se había iniciado de la década de los sesenta, en el marco de una fuerte corriente de pensamiento médico crítico que refuerza la atención a las relaciones entre trabajo-salud, y a la distribución del proceso salud-enfermedad según clases sociales, ambas consideradas principales áreas de investigación de la medicina social.32
La Organización Panamericana de la Salud, propone analizar y vigilar la salud según condiciones de vida, como vía para operacionalizar los determinantes sociales de los problemas de salud y la posibilidad de revelar las desigualdades y especialmente las iniquidades. Los proyectos de conocer la situación de salud según condiciones de vida, incluyeron en su formulación teórico-metodológica privilegiar el espacio geográfico.33,34
Partiendo del concepto ampliado de salud, se revela la necesidad de reconocer los problemas y necesidades en salud de grupos en espacios, con la participación de la población y se declara la utilidad de los mapas o "micromapas”, para el logro de estos objetivos. Agudizar la mira sobre el mapa fue entonces considerada una de las acciones fundamentales para promover la equidad.35
Entre los más importantes aportes a tales procesos de transformación de la salud pública se encuentran las investigaciones y publicaciones del Centro de Estudio y Asesoría en Salud (CEAS) de Ecuador. Son ejemplos de ello, la Geografía de las condiciones de salud-enfermedad en el Ecuador publicado en 1988, y el Deterioro de la vida publicado en 1990, en el que se describe para cada uno de los municipios ecuatorianos (cantones), informaciones del medio geográfico, de la estructura socio productiva, las características del consumo, y el deterioro del proceso salud-enfermedad materno-infantil.36,37
Son también representativas de la exploración y profundización de estos enfoques las investigaciones y publicaciones realizadas en el marco del Programa de la Maestría en Medicina Social desarrollada en la Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco, México. En el libro Espacio urbano y salud publicado en 1994, se identifican unidades socioespaciales de consumo en la región Metropolitana de México, para estudiar las relaciones entre el índice general de participación en el consumo y determinados problemas de salud. Estudios anteriores, realizados por Blanco y López, en el interior del país destacan la región geográfica como categoría para el análisis de la morbilidad o de las desigualdades en la situación de salud.38,39
Otra obra de particular formulación metodológica, orientada también por la UAM Xochimilco es Henequén salud, de Ortega publicado en 1987, dedicada a estudiar y relacionar las condiciones de vida, los perfiles epide-miológicos y las formas de organización productiva y social del estado de Yucatán.40
Sin la participación de geógrafos, con pocas excepciones, se proponen categorías intermedias en la operacionalización de los contenidos teóricos producidos, tales como unidades territoriales locales,41unidades socio-espaciales (Blanco J, Sáenz ZO. Condiciones de vida y salud en el ámbito urbano. La Habana: Facultad de Salud Pública; 1991. p. 16,17.) corepidemas36 o espacio-población33 y conceptos operativos surgidos en el proceso de descentralización del sector salud: los distritos, las microáreas, las microregiones, o sectores. El interés por utilizar unidades más homogéneas, respondía a las exigencias de encontrar tipologías o taxonomías de "unidades genuinas” de las formaciones sociales, con toda su riqueza y dinámica reproductiva.42
El territorio asume un protagonismo en las propuestas de municipalización, y por sobre los posibles señalamientos críticos que desde la geografía pueda hacerse a determinados conceptos como el deterritorialización, introducido y ampliamente utilizado en áreas del sector salud en Brasil, son evidentes las preocupaciones por contar con el territorio, más allá del contenido geométrico o de la simple localización.43-47
La amplia literatura que recoge los resultados antes mencionados, ya sea desde la medicina social, la epide-miología social, la epidemiología crítica o la salud colectiva, demuestra las importantes contribuciones de médicos epidemiólogos, sociólogos, y otros profesionales de las ciencias de la salud, a la exploración de las potencialidades de los conocimientos geográficos en la salud. Avalan este criterio, el abordaje de lo "local”; la ampliación del uso de los mapas, la exploración de las potencialidades del espacio geográfico en la interpretación y análisis de endemias y epidemias, y el tratamiento particularmente importante en nuestra región de la heterogeneidad geográfica interpaíses e intrapaíses para el análisis de las iniquidades en salud.
Los avances en la incorporación del arsenal teórico y metodológico de la geografía a las ciencias de la salud en Latinoamérica, ha sido poco acompañado por los geógrafos. Una de las características más significativas de sus resultados es perfilar la integración de las direcciones dicotómicas de la geografía de la salud. Se han desarrollado métodos de abordaje de los perfiles epidemiológicos en espacios poblacionales, coincidentes o no con las delimitaciones territoriales del sector, y se han promovido análisis espaciales de determinadas entidades nosológicas y daños a la salud, en el perfeccionamiento de los programas de vigilancia, control y otras acciones ejecutadas o propuestas por los sistemas de salud, en sus diferentes niveles.
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